LA SALUD. Consideraciones generales Este libro nacido de la práctica ha sido escrito para la práctica. Su propósito es el de describir en forma clara, breve y eficaz el nacimiento y el tratamiento de los ataques nerviosos de angustia. Tiene que hacernos comprender el poder prodigioso de las fuerzas psíquicas. Debe iniciarnos en aquel arte supremo que constituye el fundamento de toda actuación médica: la psicoterapia. Durante largos años los descubrimientos biológicos nos han causado tanta satisfacción que nos hemos olvidado por completo que el hombre también tiene alma. Embelesados por los progresos de la Química, Física, Bacteriología y Patología, hemos dejado de tomar en cuenta el componente psíquico de las enfermedades. Hemos descuidado casi por completo la investigación psíquica del hombre, y sólo las maravillosas experiencias de la vida misma nos guían nuevamente con mano suave al reino de la psicología, haciéndonos comprobar que más importante que cualquier otra disciplina es, para el médico clínico, un conocimiento exacto del alma humana. ¡Un buen médico debe ser un buen psicólogo, un buen conocedor de los hombres! También es indispensable una pequeña, aunque homeopática, dosis de filosofía, si el médico quiere desempeñar con éxito el papel de psiquiatra. Ahora bien, se trata de campos cuya exploración sistemática acaba de iniciarse. En cierto modo estamos pisando aquí terreno inexplorado, y ningún mapa nos señala hasta ahora un camino viable hacia su interior. La obra verdaderamente gigantesca de Freud, no es más que la obra de un sólo hombre. Mas para investigar a fondo estas materias se precisan miles de colaboradores. Porque los filósofos oficiales y los psicólogos de cátedra que han escrutado los conocimientos supremos y más hondos de la humanidad, no han hecho, para nosotros los médicos, casi nada. Nuestra filosofía es la resultante de innumerables y pequeñas experiencias de la vida, nuestra psicología es el descubrimiento de hechos psí- quicos fundamentales que nos permiten comprender el alma sana y el alma enferma. Somos clínicos en toda la extensión de la palabra. Toda teoría caería sobre nuestros esfuerzos como escarcha sobre la nueva siembra… Y ahora a nuestro tema. ¿Qué es lo que sabíamos hasta ahora de las angustias? Se las consideraba como una sensación de displacer, como un estado emotivo de expectativa, como un grado superior de miedo. Miedo y angustia eran empleados por los médicos en el mismo sentido. Así dice Lówenfeld, el autor a quien debemos una obra fundamental sobre estados de angustia: “Empero, según el uso común del idioma, temor signi- fica un grado menos, angustia un grado más del estado emocional de afecto penoso de expectativa, caracterizado por sensaciones de angustia.” También habla alternamente de ataques de temor y angustia, sin dar con ello un criterio de intensidad. Sin embargo, si quisiéramos seguir un uso de lenguaje más afinado, tendríamos que distinguir entre temor y angustia. Deberíamos ver en el temor una sensación de displacer lógicamente fundada, que se ha puesto al servicio del instinto de autoconservación. El temor 469 VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2012, Vol. XXIII: 468 – 480 siempre se refiere a un objeto determinado. Se teme a los ladrones; se teme a un hombre brutal. Siempre la sensación de displacer es atribuible a un motivo determinado. En cambio, la sensación de angustia es de origen “desconocido”. La angustia es la hermana parapática del temor. Se despierta uno durante la noche con una sensación indeterminada de opresión y palpitaciones de corazón, y a esta sensación de displacer se la llama angustia. La angustia parapática va acompañada de un deseo. El temor no va acompañado de ningún componente de deseo. La angustia no es el acrecentamiento del temor. El acrecentamiento del temor es el susto. El temor es el estado crónico, el susto el agudo. El susto, a su vez, se acrecienta hasta convertirse en terror cuando priva al individuo de la facultad de acción consciente. Temor, miedo, terror, todos ellos son manifestaciones de un solo instinto, el instinto vital. Möbius llega a calificar el temor como la manifestación más importante del instinto vital. “Cuando en ciertos estados enfermizos el instinto vital disminuye, el anhelo de muerte se presenta, y es como si un crepúsculo pálido se posara sobre todo aquello que antes parecía claro y afable.” También la angustia es una manifestación del instinto vital, con una sola diferencia: manifiesta propiamente la existencia de un instinto “dominado”. Es el producto de lo que llamamos desplazamiento. Aquí damos por primera vez con los términos represión y desplazamiento, que no a todos los médicos les son familiares. Es fácil comprenderlos, especialmente al hablar de la vida instintiva. Todo progreso, toda evolución, toda civilización se basan sobre el desplazamiento, como la educación, la moral, las buenas costumbres, etcétera. Ahora bien, nuestra vida instintiva está muy poco explorada aún, y se puede darle la razón a Möbius cuando dice: “El desconocimiento de la vida instintiva del hombre es un verdadero testimonium paupertatis de los psicólogos, y nada más lastimoso que la enseñanza de las representaciones que actúan y combaten cual títeres en el alma.” La vida instintiva nos permite comprender un hecho notable. Acabamos de hablar de las sensaciones de angustia como sensaciones de displacer. Esto, a decir verdad, no es exacto. En ciertas circunstancias las sensaciones de angustia pueden ser sensaciones de deseo. La dulce emoción del niño al oír un cuento; la fábula de Juan que salió para aprender a horrorizarse, son una prueba. Lo que nos hace penetrar más profundamente aún en esta materia, es el hecho de que las sensaciones de angustia pueden servir para producir efectos estéticos en el arte. También ciertas observaciones sorprendentes como el que las sensaciones de angustia tantas veces puedan combinarse con un goce sexual, nos hacen pensar. Janet ve en tal excitación sexual una desviación de la angustia. Esta explicación no puede satisfacernos. Vislumbramos de inmediato la cognición que entre el instinto sexual y la angustia han de existir ciertas relaciones íntimas. Stekel con un grupo de discípulos en 1924. Estados nerviosos de angustia y su tratamiento 470 En sus exposiciones fundamentales sobre las “Quellen der infantilen Sexualität” (Drei Abhandlungen zur Sexualtheorie, Wien, 1905), Freud hace notar que todas las manifestaciones de afecto de cierta intensidad, hasta las emociones de horror, afectan a la sexualidad, que por lo demás podría contribuir a la comprensión del efecto patógeno de tales emociones. “En el colegial -dice- el temor al examen, la tensión producida por un problema difícil de solucionar, pueden adquirir importancia para el nacimiento de manifestaciones sexuales, como para sus relaciones con la escuela, ya que en tales circunstancias y con bastante frecuencia se hace sentir una sensación de irritación que incita a tocar los órganos genitales o que provoca un proceso semejante a las poluciones, con todas sus consecuencias desconcertantes. El resultado de excitación sexual de algunos afectos de displacer, como la angustia, el estremecimiento, el horror, se conserva en un gran número de gente hasta edad muy avanzada, y esto explica por qué tantos corren en busca de tales sensaciones siempre que ciertas circunstancias adicionales (la pertenencia a un mundo ficticio, lectura, teatro), mitiguen la severidad de las sensaciones de displacer.” Aquí se revelan los primeros elementos de una psicopatología del masoquismo y del sadismo. Mas esto, por ahora, nos desviaría demasiado de nuestro tema. Nuestros psicoanálisis nos darán oportunidad de indagar estas relaciones. Sólo quisimos demostrar que las relaciones entre angustia y sexualidad se presentan abiertamente con bastante frecuencia. Así referiré el caso de un enfermo que padeció de fiebre de examen y que en cada examen sufrió una o hasta varias poluciones. Lowenfeld (Sexualleben und Nervenleiden, Wiesbaden, J. F. Berg- mann), cuenta casos semejantes. Además no le serán desconocidos a ningún neurólogo de experiencia. En muchos casos los enfermos se arreglan sorpresas, situaciones peligrosas, para excitar sus afectos. (Véase mi artículo “Der Neurotiker ais Schauspieler”, Zentralblatt, tomo I, cuaderno 1). También Feré describe un caso muy interesante de esta naturaleza. Un enfermo buscaba situaciones peligrosas en las que podía ser visto o sorprendido, para llegar a un fuerte orgasmo. (“La peur et l’explosion sexuelle”, Revue de Médecine, 1907, cuaderno 1.) El médico inexperimentado podría creer que la angustia por sí sola puede provocar una excitación sexual. Los primeros psicoanalistas cometieron el mismo error. Investigaciones más profundas muestran que la excitación sexual tiene por origen una ilusión de deseo que acompaña a la angustia. Ejemplos ulteriores han de demostrar esta opinión. Porque el deseo es de índole sexual en la mayoría de los casos, parece que la angustia fuese determinada sexualmente. Entre la angustia y el instinto sexual existen aún otras relaciones íntimas. El instinto sexual nunca se manifiesta solo; por otra parte, los diferentes instintos se presentan siempre acompañados de instintos contrarios. El instinto sexual siempre aparece como expresión del instinto vital y de su instinto contrario, el instinto de la muerte. El instinto sexual es considerado como idéntico al instinto de la vida. Porque este último es su expresión más fuerte. Vivir la vicia, en el idioma vulgar, quiere decir satisfacer el deseo sexual. Igualmente el coito, según la expresión atinada del filósofo vienés Swoboda, es, en el fondo, una muerte parcial. Engendrar a otros seres es privarse del derecho a la existencia. El amor y la muerte están íntimamente ligados. Cuanto más fuerte esté desarrollado el instinto vital, más intensamente estará sometido el individuo a las sensaciones del temor. Sólo la represión de este instinto de vivir ligado al instinto sexual lleva a la angustia. La angustia siempre ha sido producida por el desplazamiento. La angustia es, pues, la reacción contra el impulso del instinto de la muerte, producida por la represión del instinto sexual, o del instinto vital. Toda angustia, en última instancia, es temor a la destrucción del “yo”, es, pues, miedo a la muerte. Mientras anteriormente adopté el punto de vista de Freud, de que toda angustia es de origen sexual, la experiencia de la Guerra Mundial me ha enseñado que también el instinto vital puede provocar el componente vital de la angustia. Todos aquellos que tiemblan (myotonoclonia trepidans de Oppenheim), son hombres que tiemblan por su vida. El temblor de los soldados en la guerra es una angustia fijada al sistema motor; es la angustia ante la exterminación, es la reacción del instinto vital contra los peligros que Stekel antes de partir hacia Londres huyendo del nazismo. amenazan el “yo”. VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2012, Vol. XXIII: 468 – 480 Stekel, W. 471 Por otra parte el análisis de los distintos estados de angustia demostrará que todo parapático se teme a sí mismo. Toda angustia es angustia a sí mismo, es decir, a las pulsiones criminales producidas en el fuero íntimo. También el deseo de muerte (el deseo de suicidio), se presenta en forma de angustia. Hemos hablado antes del desplazamiento. ¿Cuál es el instinto que, desde la infancia, está más expuesto a la represión y al desplazamiento? Naturalmente, el instinto sexual. La angustia es el manómetro indicador de esa represión. Las sensaciones de angustia se deben a deseos sexuales reprimidos, a pulsiones criminales inconscientes, y a la violación del instinto vital. Puede que esto resulte oscuro y confuso. Ruego aceptarlo ahora como afirmación aún no demostrada. Esta demostración la daré más tarde mediante cuidadosos análisis de historias clínicas. Presentaré un gran número de estados nerviosos de angustia, desde los primeros grados de expectativa angustiosa hasta las fobias graves. Y en todos los casos un psicoanálisis exacto nos hará comprender la génesis de la angustia. Ante todo nos queda por aclarar, con unos ejemplos prácticos, la característica del desplazamiento. De este modo llegaremos a conocer, como quien dice in nuce, los fundamentos de la psicoterapia moderna. II. Esencia del desplazamiento Nuestra civilización se erige sobre un terreno penosamente conquistado. Hubo que desviar aguas turbias, desecar pantanos, talar selvas vírgenes y construir fuertes diques. Civilización es desplazamiento, es inhibición bien aplicada. Lo que vale para la humanidad, vale también para el hombre. El desplazamiento nos hace posible vivir como hombres civilizados, dispuestos a cumplir con todos los requerimientos éticos y sociales de nuestra época. También nos proporciona aquella cultura íntima, aquella vida en esferas elevadas que nos distingue del rebaño. No siempre el desplazamiento significa un enriquecimiento de nuestro ser. Al contrario. Quien no es capaz de seguir las huellas de sus pensamientos hasta sus vínculos y orígenes más sutiles, nunca se liberará de ellos. El desplazamiento sin la cooperación de la conciencia es la causa de innumerables enfermedades, no es una liberación sino una carga. Lo que yace soterrado debajo de las capas de la conciencia puede, una vez puesto en movimiento, hacernos temblar interiormente. No tenemos derecho a olvidar más de lo que realmente hemos sabido. Como testigo clásico cito a Grillparzer, quien dice en su autobiografía: “Ya he dicho que la sucesión cronoló- gica de los acontecimientos me causa gran confusión. El motivo es que hasta este momento me esforcé por olvidarlos. Debido quizás a un poco de hipocondría, me sentía tan acosado y acechado por todas partes que no conocía ya otro remedio que el de romper los hilos de los pensamientos irritantes y empezar una nueva serie. Esto me ha perjudicado infinitamente en todo sentido. Para expresarlo en estilo kantiano: esto ha hecho fluir lo primitivamente estable de mi ser, e incluso mi memoria, buena en la juventud, se volvió infiel y débil, debido a aquel continuo proceso de rompimientos y reanudaciones. A cualquiera que desee llegar a ser algo, quisiera aconsejarle que siguiera analizando los pensamientos desagradables hasta encontrar su solución en el intelecto. Nada más peligroso que la distracción.” Grillparzer ha determinado así, de la manera más clara, la esencia de la psicoterapia moderna. Bien dice Freud en su conferencia sobre psicoterapia (Wiener medizinische Presse, 1905, No 1): “Esta terapia está, pues, fundada en el conocimiento de que la representación inconsciente, o mejor dicho la inconsciencia de sucesos psíquicos, es la causa inmediata de los síntomas mórbidos. Esta convicción la tenemos en común con la escuela francesa de Janet, la cual, por lo demás, esquematizando en demasía, atribuye el síntoma histérico a la idee fixe inconsciente. El descubrimiento de aquel inconsciente se encuentra siempre con la (constante resistencia de parte del enfermo que, debido a este displacer, lo rechaza siempre. El médico ha de intervenir en este conflicto de la vida psíquica del enfermo. Si logra que el enfermo, llevado a mejor inteligencia, acepte lo que hasta entonces ha rechazado debido a sus recuerdos de displacer, el médico ha contribuido a la educación del enfermo.” Numerosas historias clínicas nos harán comprender el papel importante que desempeña el desplazamiento en la etiología de las parapatías. Hay que tener cuidado de no confundir el simple olvido de impresiones indiferentes con el desplazamiento. El desplazamiento se basa en un afecto, en una sensación de displacer. En cambio el olvido, basado en el desplazamiento, es consecuencia de una labor psíquica activa, contraria al olvido común. En el desplazamiento el estado emotivo persiste enteramente. Ha pasado tan sólo del consciente al inconsciente o al subconsciente, o también se ha trasladado (traslación del estado afectivo). Esta traslación o este eclipse en el inconsciente hace inatacable la afección. El olvido, en cambio, está basado sobre una mitigación de la afección. En un todo, el recuerdo, igual que la atención, es un proceso afectivo (Bleuler). En el desplazamiento, la atención parece alejada del objeto gravado por la afección, y desviada sobre otro objeto. El desplazamiento es un proceso activo, un acto de voluntad, en contraposición al olvido. Por “desplazamiento” entendemos un olvido aparente, cuando no queremos, por razones de displacer, pensar en una representación determinada. Rara vez se consigue un desplazamiento completo. Al contrario, el desplazamiento logrado, el olvido entero de un suceso, de un impulso, de una fantasía, se demuestra en muy pocos casos. Los acontecimientos afectivos se desplazan tanto más difícilmente, cuanto más fuerte es el afecto. Pero si, a pesar de todo, se consigue, puede hablarse de desplazamiento logrado, de represión. Veremos que las parapatías se producen por un desplazamiento malogrado. El afecto no es eliminaVERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2012, Vol. XXIII: 468 – 480 Estados nerviosos de angustia y su tratamiento 472 do, es solamente desplazado. Los síntomas son entonces un compromiso entre el afecto y su desplazamiento. La represión, sin embargo, ha privado de todo su valor al material psíquico en cuestión. La represión, es decir el desplazamiento logrado, nunca será el origen de una parapatía. El desplazamiento malogrado se parece a la amnesia histérica. En el estado hipnótico o en el sue- ño las impresiones, al parecer olvidadas, se presentan de nuevo. No vamos a decidir aquí si en cualquier acto de desplazamiento no desempeña el papel principal esa parte de histeria que todos llevamos dentro. Nuevas investigaciones me demostraron que la hipótesis de Freud, que el desplazamiento es una amnesia efectiva, es errónea. Se trata de la voluntad de no ver, mientras que Freud supone la imposibilidad de ver. En el fondo, la representación en cuestión no es inconsciente, sino subconsciente. Ha sido desalojada de la periferia del campo visual de la atención, de lo que resulta una restricción del campo visual psíquico. El parapático se parece a un hombre atacado por tortícolis, que siempre tiene que mirar en una misma dirección porque no puede volver la cabeza del otro lado. El parapático mira también en una dirección falsa. Esto explica la imposibilidad de ver que en el análisis se revela siempre como la voluntad de no ver. Así, muchos maridos no quieren ver la infidelidad de sus esposas. Desplazan todo pensamiento que pueda hacerles ver esta infidelidad. Al final se imaginan que creen en la fidelidad de su mujer. (…) Un ejemplo muy ilustrativo de desplazamiento lo encontramos en una obra de Janet: “Una muchacha de 19 años sufre crisis de sonambulismo, en las que habla de dinero, de ladrones y de fuego, llamando en su auxilio a un cierto Lucien. Al despertarse no tiene la menor idea de lo que esto pueda significar y afirma no saber de ningún acontecimiento relacionado con incendios, ladrones, ni de Lucien. Como ha venido sola al hospital, carecemos de otros datos, y estamos compelidos a creer que se trata de un delirio imaginario. Seis meses después sus padres llegan de provincias y nos cuentan el acontecimiento dramá- tico que se transformó en punto de partida de sus crisis nerviosas. Era criada en un castillo que fué saqueado e incendiado una noche. Un jardinero llamado Lucien la salvó. ¿Cómo fué posible que una muchacha tan joven olvidara un suceso tan impresionante? ¿Por qué no habló nunca de ello al contar su vida? ¿Cómo pudo coincidir un olvido tan extraño con la formación de una memoria secreta que reanimó el mismo incidente en sus accesos de sonambulismo? Esta es la cuestión más importante.” (Les Névroses, página 4.) Hasta aquí llega Janet. Vemos que el apreciado investigador no fue capaz de solucionar solo este problema. Sólo a Freud le fue dado demostrar, por una serie de geniales investigaciones, que aquel olvido tenía una razón muy profunda, que representaciones penosas a la conciencia tenían que ser desplazadas al inconsciente por ser insoportables. Se trata, pues, de un desplazamiento y no de un simple olvido. La psicoterapia moderna se propone la tarea de indagar estos desplazamientos, disolverlos y de esta manera curar al enfermo. Au mal psychique traitement psychique. La psicoterapia propiamente dicha es una ciencia antiquísima, quizá la disciplina más antigua de la medicina. Basta con leer el libro detallado de L. Löwenfeld (Lehrbuch der gesamten Psychotherapie, Wiesbaden, 1897). De él se desprende claramente que los sacerdotes de los ritos más antiguos en las épocas más remotas se dedicaban a la psicoterapia, y esto es un hecho notorio. Pero también otros autores conocían este método, así por ejemplo en el siglo pasado Feuchtersieben 4 y Reil que escribió Rhapsodien über die Anwendung der psychischen Kurmethode auf Geisteszerrüttungen (“Rapsodias sobre la aplicación de la terapia psíquica a trastornos mentales”), estableciendo esta regla: “Las facultades médicas se verán obligadas a agregar a las dos graduaciones existentes una tercera, es decir el doctorado en psicoterapia.” No obstante, llevó bastante tiempo constituir un método de psicoterapia racional y eficaz. (…) III. Conceptos fundamentales de la parapatía de angustia Apenas Beard había descrito el síndrome de la neurastenia, afluyeron, de todas partes, informes sobre esta interesante enfermedad. Complacía especialmente el haber encontrado un nombre para las diversas afecciones nerviosas, de las que, hasta entonces, no se había podido dar una explicación precisa; complacía el ver una nueva luz iluminando terrenos oscuros y semiosVERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2012, Vol. XXIII: 468 – 480 Stekel, W. Portada autobiografía. 473 curos. A la histeria le había nacido una hermana, al lado de la cual, a lo sumo, se admitía a la hipocondría como una enfermedad sui generis, difícil de encontrar. Se reconoció entonces lo que durante tanto tiempo se había pasado por alto. La mitad de la humanidad fue declarada neurasténica. Y la neurastenia se convirtió en la enfermedad de moda del siglo XIX. Era necesaria la mirada profunda de un investigador como Freud para distinguir con exactitud una enfermedad bien definida, entre el caos de los síntomas neurasténico-histéricos. Über die Berechtigung von der Neurasthenie einen bestimmten Symp- tomenkomplex ais Angstneurose abzutrennen, es el título del ensayo de Freud, en el cual ha querido probar que un gran número de presuntos neurasténicos presentan un cuadro sintomático enteramente distinto de la neurastenia típica. A este cuadro sintomático, Freud le dio el nombre de neurosis de angustia, debido al síntoma primordial del mismo, la angustia, en torno de la cual se agrupan todos los demás síntomas. El cuadro sintomático no siempre se da a conocer claramente, el diagnóstico no siempre es fácil de establecer. Existe un gran número de síntomas que se manifiestan como equivalentes de la angustia, sin estar acompañados de afectos de angustia, hecho sobre el cual E. Hecker ya ha llamado la atención. Pero una vez familiarizado con los síntomas o equivalentes de angustia típicos de la parapatía de angustia, ya no es difícil reconocer también, con alguna práctica, los casos indefinidos de parapatía de angustia. Freud llama “neurosis reales” a la neurosis de angustia y a la neurastenia, porque, según él, son causadas por cualquier forma nociva de la vida sexual. La neurastenia sería la consecuencia del onanismo exagerado, la neurosis de angustia la consecuencia de excitaciones frustráneas. Esta distinción entre la neurosis de angustia (parapatía de angustia) y la neurastenia, contradice las experiencias de la práctica psicoterápica. La neurosis de angustia de Freud no puede distinguirse de la neurastenia. Un análisis detallado pone de manifiesto que toda neurastenia está constituida por síntomas de la parapatía de angustia. Ésta abarca, efectivamente, todo el cuadro clínico de la neurastenia y la mayor parte de los elementos de la histeria. Lo que queda es la parapatía de obsesión, la inferioridad psicopática, la psicosis leve (dementia praecox). A todas las neurosis les doy el nombre de parapatias. Se buscará en vano la histeria bajo esta denominación. La verdad reside precisamente en esto: en realidad existe solamente la parapatía con diferentes formas de expresión. Puede concebirse la parapatía de angustia como una histeria y la histeria como una parapatía de angustia. Volveremos más tarde sobre esto. Quizás sería más lógico designar todas estas afecciones bajo el término de “psicastenia”, como lo hace la escuela francesa, porque así tendremos en cuenta el hecho de que ninguna parapatía puede producirse sin la intervención del alma. Las neurosis reales, en el sentido de Freud, no existen. Hay tan sólo la psiconeurosis y, a decir verdad, no existe nada más que una sola psiconeurosis, manifestándose bajo diferentes formas y con diferente intensidad. Primero quiero dar aquí el cuadro clínico de la parapatía de angustia, tal como Freud la ha definido en su obra fundamental. El síntoma primordial que no falta nunca, es una irritabilidad general que se manifiesta con una reacción anormal ante todas las excitaciones, ya sean interiores o exteriores. Esta irritabilidad se extiende a todos los órganos de los sentidos, especialmente, como Freud lo subraya, sobre el oído, pudiéndose producir una hiperestesia del oído que puede transformarse en motivo de insomnio. Otro síntoma consiste en la gran distracción y falta de memoria de estos enfermos. La mayoría de ellos se quejan de no poder concentrarse, de no recordar ningún nombre; olvidan muy fácilmente encargos y proyectos, de manera que se sienten asustados del debilitamiento de su memoria. Presentan el conocido síntoma del “miedo a la demencia”. Esta distracción y esta disposición al olvido son consecuencias de la inclinación al ensueño diurno. Decepcionado por la realidad, el parapático se sumerge en su mundo imaginario. Ofrece esta particularidad notable que he llamado el “doble pensar”. Pertenece a la realidad con sólo una parte de su “yo”. Cuanto más su mundo imaginario se aleje de la realidad, tanto más se hace el parapático incapaz para la lucha por la vida. Esta diferencia entre la realidad y el mundo imaginario la llamo “tensión polar”. (…) A esta expectativa angustiosa la llamo “inminencia de angustia”. El parapático angustioso se encuentra en un estado permanente de inminencia de angustia. No hay parapatías sin esta inminencia de angustia. Esta angustia se esconde a veces de una manera muy insidiosa; está larvada; se manifiesta entonces como un síntoma somático, lo que llamamos angustia larvada o equivalente de angustia (rudimento de angustia). Löwenfeld distingue las formas siguientes de los estados de angustia: “A) la ansiedad que afecta especialmente las condiciones personales de salud, ansiedad hipocondríaca. Esta puede ser una característica innata o adquirida u ocasionada por la influencia del medio ambiente. También puede desarrollarse como consecuencia de conmociones psíquicas y otros factores nocivos para el sistema nervioso. B) la angustia moral, que hace de la acción u omisión más anodina el punto de partida de escrúpulos morales o religiosos, convirtiéndose así, muy a menudo, en un manantial sumamente fecundo de representaciones coercitivas. Una subespecie de esta angustia especial se refiere al cuidado de las formas exteriores ante el mundo y lleva a un temor desmesurado a faltar a la cortesía y a los buenos modales, y con ello a una afectación extrema en el cuidado de las formas o en toda la conducta. C) la angustia anormal con referencia a la salud de los familiares más cercanos (hijos, padres, cónyuge). Esta clase de angustia se observa especialmente VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2012, Vol. XXIII: 468 – 480 Estados nerviosos de angustia y su tratamiento 474 después de graves emociones psíquicas, ocasionadas por enfermedad o fallecimientos en la familia. A los que sufren esta angustia, cualquier enfermedad, aún la más insignificante, en su familia, les produce una penosa excitación, mientras no quieren fijarse en sus propias afecciones orgánicas. D) la angustia anormal relacionada con asuntos pecuniarios o profesionales. En este grupo vemos a los pesimistas que en todas partes olfatean pérdidas o perjuicios, que por dificultades fútiles se entregan a interminables preocupaciones.” El doctor Wilhelm Strohmayer (“Die Beziehungen der Sexualität su Angstzuständen”, Journal für Psychologie und Neurologie, tomo xii, cuaderno 2-3, 1908) subraya la perturbación de las sensaciones del “yo”. Dice: “Son de interés especial para mí, en los enfermos de esta clase, los estados que tienen una estrecha relación con la angustia, caracterizándose como manifestación deficiente de la sensación del ‘yo’, en el transcurso de la asociación de ideas, o como incapacidad momentánea de poner sensaciones o representaciones determinadas en relación asociativa normal con la conciencia del ‘yo’. Los estados peculiares se presentan en forma de accesos, al igual que la angustia. A menudo no se puede determinar qué es lo que existía antes, la angustia o la perturbación de la sensación del ‘yo’. Los enfermos declaran que no sienten a su ‘yo’, o que su ‘yo’, durante sus accesos, se altera de tal manera que ya no corresponde al ‘yo’ normal. Tienen una clara noción del lugar y del tiempo, mas la propia personalidad les parece tan ‘extraña’ como si fuese otra la que actúa, piensa y siente. El propio cuerpo, el rostro, la voz les parecen extraños. Los mismos enfermos distinguen de este síntoma un segundo síntoma: una conciencia parcial de la propia personalidad o la incapacidad molesta de relacionar sensaciones orgá- nicas con la conciencia del ‘yo’. Sienten la cabeza, los brazos, las manos, pero como órganos independientes de la sensibilidad general del cuerpo, o bien sienten las distintas partes como si fuesen de dimensiones enormes. Finalmente existe otra variante más. Se produce un vacío en la cabeza, la sensación del ‘yo’ queda inalterada; pero el mundo exterior se presenta al espectador en forma muy diferente de lo normal. De repente todo lo que se encuentra alrededor suyo es muy distinto, muy extraño, muy raro. A pesar de una orientación perfecta, el ambiente no le es familiar. A veces se añade a esto la impresión de alejamiento y de disminución de volumen. Estos estados, en mis enfermos, siempre iban acompañados de una gran angustia, porque creían ‘verse frente a la demencia’.” Este trastorno de la sensación del “yo” es una consecuencia de los sueños. El parapático padece la escisión de su personalidad. Vive solamente en parte en el mundo real. Una parte de su “yo” vive en el mundo de la ilusión. Cuanto más fuerte es la tensión polar, tanto más intenso es el trastorno de la sensación del “yo”. El síntoma más llamativo de la parapatía de angustia es el ataque de angustia. Los ataques de angustia pueden presentarse de repente, de improviso, con gran aparatosidad psíquica, o bien desarrollarse por un acrecentamiento paulatino de accesos rudimentarios. Los enfermos tienen la sensación de que se van a morir, que les va a dar una apoplejía, que algo se turba en su cerebro, “el cráneo les va a estallar”, se imaginan que se vuelven locos, que el corazón se detiene o que va a estallar, que el pulso es irregular o que se detiene (extra-sístoles), que alguien los estrangula o les corta la respiración; piensan que esa debe ser la sensación de un moribundo. Todos los síntomas que por lo general acompañan el estado emotivo del miedo y del susto, pueden presentarse también en el ataque de angustia. Los enfermos palidecen, pierden el equilibrio, tienen que acostarse. En vano se esfuerzan por hablar y respirar (vox faucibus haesit!). Los brazos y las piernas se estremecen como en un ataque de escalofríos, algunos enfermos se agitan convulsivamente, un fuerte sudor les baña el cuerpo, se les eriza el pelo, una sensación de frío les recorre la espalda (cutis anserina). Una fuerte necesidad de orinar les provoca una micción involuntaria. O una fuerte presión de la materia fecal se manifiesta por tenesmo, por flatos, espasmos intestinales y diarreas. Se producen también evacuaciones involuntarias. A veces se producen violentas náuseas, vómitos incoercibles, eructos. La pupila se dilata (según Fliess, primero la izquierda). La secreción de saliva se interrumpe, la boca se seca. A menudo se producen desmayos, jaquecas, vértigos, o ataques de taquicardia de extraordinaria intensidad. Se manifiestan dolencias de diverso orden, cardíacas, torácicas, gástricas, cefálicas, neurálgicas, etcétera. Todos estos fenómenos se observan desde los grados más ínfimos hasta los más graves, aislados o asociados y en diversas formas. Tan importante como la comprensión del ataque de angustia agudo en forma manifiesta, es el conocimiento exacto de los accesos de angustia rudimentarios, los llamados equivalentes de angustia. A decir verdad, la expresión equivalente de angustia no es exacta. Se trata de un acceso de angustia enmascarado que yo llamaría rudimento de angustia. Se puede establecer una escala de tales rudimentos que se extiende desde un simple malestar y una súbita desazón, desde los accesos de cansancio hasta los más altos grados de desmayo, en que los enfermos de repente se desploman, y el médico y los familiares tienen que esforzarse por compensar la perturbación del organismo. El conocimiento de los accesos de angustia rudimentarios, es de una gran importancia para el médico clínico. Freud enumera los siguientes equivalentes de los accesos de angustia: a. Perturbaciones de la función cardíaca, palpitaciones con breve arritmia, con taquicardia prolongada hasta los estados graves de debilidad cardíaca, los que no siempre son fáciles de distinguir de una afección cardíaca orgánica; seudoangina de pecho (un terreno muy delicado para el diagnóstico). b. Perturbaciones de la respiración, varias formas de disnea nerviosa, ataques asmatiformes, etcétera. Freud subraya que estos ataques no van siempre acompañados de una angustia reconocible. c. Crisis de sudor, a menudo durante la noche. d. Ataques de temblor y sacudidas, que se confunVERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2012, Vol. XXIII: 468 – 480 Stekel, W. 475 den con demasiada facilidad con ataques histéricos. e. Ataques de bulimia, a menudo acompañados de vértigos. f. Accesos de diarrea. g. Ataques de vértigo locomotor. h. Ataques de presuntas congestiones. Esto abarca casi todo lo que antes se llamaba neurastenia vasomotora. i. Ataques de parestesias (rara vez sin angustia). j. Los repentinos sobresaltos de los adultos durante el sueño (como si se cayeran de una montaña). k. Estangurria. l. Calambres musculares. Podría agregar a esta lista algunos complementos importantes: m. Hondos suspiros repentinos, seguidos de disnea que pueden convertirse en soif d’air. n. Una sensación repentina de cansancio, que puede llegar hasta el sincope. o. Vómitos y dolores gástricos (síntomas muy importantes); también meteorismo doloroso con abundante expulsión ruidosa de gases. p. Adormecimiento repentino de un dedo, de toda la mano, o de un brazo. q. Jaqueca. r. Gran excitación, caminatas sin tumbo. s. Súbita secreción de saliva, o sequedad de la boca. ¿Cómo se producen tales equivalentes de angustia? Por ahora solamente diremos que ciertos síntomas se anteponen a los demás, representando a su vez el cuadro entero de la parapatía de angustia. Sin embargo, un examen detenido revela muchos otros síntomas (irritabilidad, expectativa angustiosa, etcétera), y en seguida puede observarse el cuadro típico de una parapatía de angustia. En cuanto a la génesis de la parapatía de angustia hay que tener en cuenta, según Freud, las diferentes nocividades de la vida sexual. (…) ¿Cómo se imagina Freud el origen de la parapatía de angustia? Cree que la libido se convierte en angustia por alguna vía misteriosa (química u orgánica). Siempre pude observar las conexiones descritas por Freud, y estas comprobaciones me llevaron a adoptar esta teoría de la libido. Sin embargo, tras un detenido examen de todos los hechos, la he abandonado por completo. Yo no creo que una excitación frustránea ejerza un efecto nocivo sobre el sistema nervioso. En todas las parapatías de angustia he encontrado causas psíquicas. Participé estos hechos a Freud. Me propuso distinguir dos clases de parapatía de angustia: una con una base puramente somática, es decir la verdadera neurosis de angustia de Freud, y la otra con una base psíquica, que él llama “histeria de angustia”. Ahora bien, ya en la segunda edición de esta obra he escrito (página 22): “Empero, quisiera subrayar que la diferencia entre neu¬rosis de angustia e histeria de angustia ha sido puesta de relieve en este libro por razones didácticas, en forma más pronunciada de lo que suele presentarse en la práctica. La nocividad sexual encierra ya el germen del conflicto psíquico. El hombre insatisfecho aspirará a otros objetos, en los que se espera una libido enteramente desarrollada. Lo mismo reza para la mujer insatisfecha. Entonces los deseos producen en el matrimonio una serie de fantasías traumáticas, las que a su vez son el origen de una conciencia torturadora de culpabilidad.” Aquí ya se ve el germen de toda la verdad. No existe la neurosis de angustia: en el fondo hay tan sólo una histeria de angustia. Tenemos en cuenta este hecho, adoptando la expresión parapatía de angustia. Los cuadros clínicos en los cuales la angustia se manifiesta somáticamente, en la mayoría de los casos monosintomáticamente, los trataremos como parapatías de angustia, mientras que, siguiendo la costumbre anterior, los estados de angustia psíquica complicados, los llamaremos fobias. Todos los síntomas de la parapatía de angustia pueden explicarse por un “conflicto psíquico”. Vuelvo sobre la fórmula ya establecida en 1908, en mi folleto: Die Ursachen der Nervosität: “¡Toda neurosis nace de un conflicto psíquico!” Este conflicto psíquico explica la gran irritabilidad de los para-páticos angustiosos. Como todas las personas descontentas y desgraciadas, se encuentran en un estado de constante excitación. Ofrecen una emotividad aumentada, una “inminencia afectiva” que se manifiesta precisamente bajo el aspecto de irritabilidad y susceptibilidad. También su distracción y su disposición al olvido se explican de una manera puramente psíquica. Las personas que se ocupan de ellas mismas piensan para adentro, y su emotividad irradia siempre hacia el complejo. No pueden fijar su atención más que en su complejo. La expectativa angustiosa es la consecuencia de su desconcierto interior. Pero tenemos que percibir más profundamente la esencia de la angustia. La angustia es un deseo del hombre interno, un deseo continuamente rechazado por la censura del “yo” moral. Cuando los deseos de tendencias bipolares luchan en el corazón del hombre, uno como signo de sumisión social a la autoridad de la civilización, el otro como rebelde al servicio de la vida pulsional, el más fuerte se abrirá un camino como deseo, el más débil surgirá al consciente en forma de angustia. La angustia es lascivia reprimida. Esto es lo que distingue la angustia del temor. El hecho de que la angustia no esté ligada a un objeto, es mera apariencia. El objeto se esconde detrás del consciente. La expectativa angustiosa es resultante del deseo no satisfecho. Ya en la segunda edición hice ver las raíces psíquicas de la angustia producida después de un agotamiento (punto f de la tesis de Freud). Dije en aquella época (página 22): “Según las últimas experiencias, esta forma de la neurosis de angustia se debe a motivos psí- quicos únicamente. No debemos olvidar, sin embargo, VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2012, Vol. XXIII: 468 – 480 Estados nerviosos de angustia y su tratamiento 476 que muchas de esas personas que asisten a los enfermos, tienen que vivir en prolongada abstinencia, por ejemplo la mujer casada que cuida al marido enfermo, etcétera. Las más de las veces se trata en estos casos de un deseo de muerte desplazado. El mal deseo: ‘si el enfermo muriese, entonces yo sería libre y tendría todas las posibilidades a mi alcance’, relampaguea por un segundo y se convierte en origen de una grave conciencia de culpabilidad, la que después se expresa por preocupaciones y cuidados en forma abnegada y exagerada y, en caso de fallecimiento, por un luto prolongado (anormalmente severo y largo).” Un examen minucioso y profundo de mis propias observaciones me ha confirmado además, que la parapatía de angustia es siempre engendrada por factores psíquicos y que, si un conflicto tal no existe, las presuntas excitaciones “frustráneas” no pueden ser consideradas como nocivas. Observé a hombres que durante largos años practicaban el coitus interruptus, encontrando en él su satisfacción. Estaban libres de todo síntoma de parapatía de angustia. (…) Todo hombre insatisfecho, invadido por representaciones de voluptuosidad a las que su objeto sexual no puede corresponder, está predispuesto a la parapatía de angustia. Igualmente, el desplazamiento logrado de la criminalidad conduce a una parapatía de angustia, como lo demuestra el ejemplo del cajero, mencionado en la página 45. Llegamos así a reunir bajo una sola fórmula las causas psíquicas de la parapatía de angustia: todo individuo que no encuentre la forma adecuada de su satisfacción sexual, o que se vea expuesto a graves conflictos psíquicos entre la criminalidad y la moral, será atacado por una parapatía de angustia. La parapatía de angustia es la enfermedad de la mala conciencia. Puede tratarse de mala conciencia por prácticas sexuales reprobables, o también de mala conciencia social. Demostraremos, en todos los casos, que el “yo” ideal1 del individuo ha entrado en un conflicto con su “yo” pulsional. Donde choque el instinto vital con la conciencia (la que designo como la suma de todas las representaciones de refrenamiento, intercaladas entre el instinto y la acción) están dadas las condiciones necesarias para el desarrollo de la parapatía de angustia. En el noventa y cinco por ciento de los casos se trata de un conflicto psíquico entre la sexualidad y la moral. (…) XXXVIII. Diagnóstico general de los estados de angustia El diagnóstico de un violento estado afectivo de angustia (acceso de angustia) se encuentra, casi siempre, en los labios del enfermo y se delata por la característica expresión de su rostro. Recibe al médico con estos términos: “¡Ayúdeme! ¡Tengo una angustia tan terrible!” O bien: “Tengo un sentimiento de angustia.” Los ojos que se salen de las órbitas revelan la angustia a la muerte. Pero no siempre se puede reconocer la angustia tan manifiestamente. Hablando de los equivalentes de angustia en la parapatía de angustia, hemos visto que la sensación subjetiva de angustia puede pasar repentinamente al fondo y que los síntomas aislados de angustia aparecen en primer plano. Algo similar se presenta también en otros accesos de angustia. Los pacientes se lamentan de una opresión en la región cardíaca, de apnea, de palpitaciones, etcétera, sin quejarse abiertamente de angustia. Con frecuencia queda de la angustia nada más que la terrible excitación y la inquietud torturadora. Nos esforzaremos por reconocer un acceso de angustia en ciertos signos objetivos. Los síntomas son bien conocidos: los enfermos se quejan de opresión en la región cardíaca, y de palpitaciones de corazón. El pulso es débil y muy acelerado. La cara palidece y los ojos se salen de las órbitas, porque la abertura parpebral se abre al máximo. Las piernas se estremecen; las manos tiemblan; los cabellos se erizan; las pupilas se dilatan. Un sudor frío cae gota a gota de la frente (sudor de angustia). Los pacientes dicen tener seca la boca y la garganta, y experimentan una intensa sed. Además, en casos extremos, comprobamos diarrea y evacuaciones involuntarias de excrementos, estrangurria, crisis de gritos o de afonía. Sigmund Kornfeld ha hecho observar algunos síntomas objetivos del acceso de angustia. En todos sus casos ha comprobado un considerable aumento de la presión arterial y una modificación de la curva del pulso. “Esta última consiste en una disminución de la rama ascendente de la curva del pulso que se produce simultá- neamente con el sístole del ventrículo izquierdo.” La dilatación aguda del corazón en los estados extremos de angustia, ya fue mencionada antes. Max Kaufmann (Über Diabetes und Psychose“) pudo comprobar peque- ñas dosis de glucosa en los estados de angustia de los paralíticos, y también de las mujeres durante el climaterio (igual que en las parapatías de angustia). Ya que los parapáticos angustiosos tienen también la costumbre de quejarse de sequedad de la boca y la laringe, de una enorme sed, de bulimia, de prurito, es muy fácil confundir su afección con una diabetes. Mas estos signos objetivos entran a penas en consideración para el clínico que quiere establecer un diagVERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2012, Vol. XXIII: 468 – 480 Stekel, W. 1 La exposición del “Yo ideal” en contraposición del “yo instintivo” se encuentra ya en la edición precedente de esta obra y fue concebida independientemente de Freud. (Massenpsychologie und Ich-Analyse, Wien, 1921). 477 nóstico rápido. Son de gran interés teórico, pero más importante es la permanente dilatación de las pupilas, que Kornfeld pudo comprobar siempre. No puedo más que confirmar esta observación, pero no siempre encontré una diferencia entre las pupilas en el sentido de Fliess (salvo casos aislados). Como lo hemos mencionado, Fliess ha encontrado, antes del ataque, la pupila izquierda dilatada al máximo. De todos modos habrá que tener en cuenta esta indicación y, si un examen ulterior la confirma, sería de un gran valor diagnóstico como síntoma premonitorio. Sommer llama la atención sobre una curva característica de la predisposición al susto. Los síntomas del acceso de angustia descritos son muy característicos pero no ofrecen la constancia de una ley. Así Kornfeld ha observado a un niño que durante un acceso de angustia se ponía rojo como un cangrejo (evidentemente se trataba de una combinación de angustia y cólera). Conozco accesos de angustia con enorme salivación, etcétera. Además existen innumerables variantes y transiciones. El diagnóstico de la “angustia” como tal es más fácil que la comprobación de la afección que la provoca. Siempre hay que plantearse las siguientes preguntas: ¿Se trata del síntoma de una parapatía, o se esconde una enfermedad orgánica detrás de la angustia? Tratándose de la parapatía de angustia, he tenido siempre en cuenta el diagnóstico diferencial, de manera que sólo tengo que remitirme a los capítulos correspondientes. Sobre todo no hay que olvidar que ciertas intoxicaciones agudas (atropina, hioscina, cocaína, piramidón, trional, etcétera) van acompañadas de violentas sensaciones de angustia. También en los envenenamientos crónicos (nicotina, alcohol, morfina, cocaína) las sensaciones de angustia son muy frecuentes; y más frecuentes aún como fenómeno de abstinencia, provocadas probablemente por antídotos. Las sensaciones de angustia acompañan también los fenómenos de “anafilaxia”. Ya hemos destacado la analogía de la parapatía de angustia con ciertos envenenamientos crónicos por alcaloides. Es pues necesario descartar todas las posibles causas orgánicas, antes de establecer el diagnóstico de “angustia parapática”. Escrupulosos análisis me han demostrado que en los envenenamientos crónicos (alcoholismo, morfinismo, veronalismo) la angustia no es la consecuencia de la intoxicación, sino que constituye su factor primario (ver detalles a este respecto en el tomo VI, Impulshandlungen, capítulo sobre la narcoticomanía). El parapá- tico toma la morfina para sobreponerse a la angustia. Cierto que estos enfermos esconden de una manera muy hábil su disimulación original parapática. Temen la verdad. Con mucha frecuencia se trata de pulsiones sádicas. La angustia se impone en la abstinencia porque los enfermos no están más bajo la influencia del narcótico. Además es importante para el diagnóstico observar que las enfermedades infecciosas agudas se manifiestan a menudo con angustia. Kornfeld menciona un caso de hidrofobia en el cual la angustia, llegada a un grado extremo, fue el primer síntoma de la enfermedad. “En este caso -dice Kornfeld- la angustia no pudo nacer por vía de reflejo psíquico, porque el enfermo no se había percatado del carácter y del peligro de su estado.” Muchas veces pude comprobar sueños de angustia como primer síntoma de enfermedades infecciosas. Ya es hora de utilizar el mundo de los sueños para, establecer un diagnóstico. Näcke ha demostrado la importancia diagnóstica de los sueños sexuales (cierto es que sin tener en cuenta el análisis de los sueños). Hay aún mucho que hacer hasta clasificar las distintas formas específicas de los sueños de angustia, y para valorizarlos en cuanto a su importancia diagnóstica. Sobre todo la fiebre tifoidea se inicia frecuentemente con un sueño de angustia. También se observa una acumulación de sueños de angustia, mucho tiempo antes de que la fiebre se declare (período de incubación). (…) Estas indicaciones sobre las causas orgánicas de los estados de angustia bastarán. Sólo el examen puede decidir entre la angustia orgánica y la angustia de origen parapático. Los síntomas son iguales en ambos estados. En la discriminación de los estados nerviosos de angustia, trataremos de distinguir estrictamente entre la ansiedad general y los accesos de angustia. Es cierto que este discernimiento no siempre es posible, y en muchos casos la ansiedad general degenera directamente hasta convertirse en un acceso de angustia. La ansiedad general de carácter indeterminado, combinada con irritabilidad, se encuentra sobre todo en las formas puras y simples de la parapatía de angustia. Puede extenderse sobre la propia salud y se nos presenta entonces en forma de hipocondría; casi parece justificada por exageradas preocupaciones profesionales y, finalmente, como expresión de una conciencia afinada, en el temor de transgredir los mandamientos de la religión o de la ética. Me es imposible dejar de repetir aquí los síntomas de la parapatía de angustia. Muy característicos son los sueños de angustia en que los enfermos ven muchos muertos. Aparecen los padres, fallecidos desde hace muchos años, se ve a los vivos en los féretros y se asiste a un entierro. Aparte de los pensamientos de muerte, son los sueños de violación los que predominan como sueños de angustia. Aparecen ladrones y asesinos, y estrangulan a las víctimas. Cuchillos, revólveres, sables, ballestas, fuego, agua, precipicios estrechos, las caídas en abismos desempeñan un gran papel. Lo mismo se refiere a los animales salvajes, toros, caballos, perros rabiosos y agresivos. Las ideas criminales de envenenamiento, de incendio voluntario, etcétera, se manifiestan por característicos sueños de angustia, tema que he tratado detalladamente en mi libro Die Sprache des Traumes. Síntoma característico de la parapatía de angustia es un repentino espanto cuando el enfermo se adormece. Tales pacientes ofrecen a menudo como síndrome hipVERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2012, Vol. XXIII: 468 – 480 Estados nerviosos de angustia y su tratamiento 478 nagógico el estremecimiento ya citado; les parece que caen en un abismo o que algo espantoso les pasa. Lo que causa este característico fenómeno es la transición del mundo real refrenado al mundo inconsciente del sueño. Beard ya lo ha mostrado en su clásica descripción de la neurastenia. Es interesante comprobar que este repentino susto se presenta en hombres que, durante el día, se ven absolutamente libres de todo miedo. Este estremecimiento (“siento que mi cuerpo se desgarra, tiemblo y me despierto con palpitaciones”, dice un enfermo) se repite a menudo varias veces antes de dormir y termina por turbar seriamente el reposo nocturno. Pero hay que tener en cuenta que precisamente las personas que, durante el día, se quejan de obsesionantes sensaciones de angustia, pueden dormir muy profundamente y no ofrecen este fenómeno sino raras veces. Es evidente que la angustia se ha descargado ya durante el día. Por otra parte hay que observar que tales enfermos no se acuerdan nunca o muy pocas veces de sus sueños. Se han creado otro mundo en el cual los refrenamientos cesan o donde el instinto puede tener curso libre. El estremecimiento nocturno nos muestra la intrusión de lo moral en el mundo del sueño. Los refrenamientos de la civilización penetran también en el inconsciente y censuran los sueños; finalmente puede suceder que el parapático tema a sus sueños. Entonces se desarrolla una somnofobia que trae consigo nuevamente el insomnio. Con frecuencia podemos señalar un conflicto psí- quico como consecuencia de una vida sexual anormal, ya sea de coitus interruptus, abstinencia sexual, excitaciones frustráneas durante el noviazgo, etcétera, un matrimonio sin amor, repugnancia o repulsión hacia el cónyuge, o una parafilia reprimida. El rápido éxito, siempre que las circunstancias permitan un tratamiento, confirma entonces el diagnóstico. Para el diagnóstico diferencial hay que tomar aún en consideración la enfermedad de Basedow, cuyos fenómenos concomitantes, vértigos, dolor de cabeza, excesiva irritabilidad, inquietud, insomnio, palpitaciones, sudores, se presentan también en la parapatía de angustia. Ya he menionado antes, que en la parapatía de angustia y en las fobias se encuentran muy frecuentemente estrumas más o menos desarrollados. Muchas formas frustráneas de Basedow son sencillamente parapatías de angustia. Los estrumas son precisamente la expresión de la predisposición somática a la parapatía. Los síntomas del verdadero Basedow son conocidos: actividad cardíaca constantemente reforzada y acelerada, estruma producido en forma aguda, exoftalmía, el movimiento poco frecuente e incompleto de los párpados (Stellwag), la insuficiencia del poder de convergencia (Möbius), la falta de solidaridad del movimiento del párpado superior al bajar la mirada (Gräfe) y, finalmente, los característicos movimientos de temblor. Cuando, una vez regulada la vida sexual, en sentido higiénico-sexual, los síntomas de angustia desaparecen, entonces el éxito de la terapia da el diagnóstico de “parapatía de angustia”. Al hablar de la parapatía de angustia en los niños, expuse claramente que la ansiedad infantil está frecuentemente en relación con un conflicto psíquico. Además de todos los conocidos síntomas de la parapatía de angustia, la mayoría de los casos ofrecen una ansiedad general (sin accesos de angustia) que no desaparece completamente a pesar de la regularización de la vida sexual. Además del tratamiento somático, hay que resolver en estos casos el conflicto psíquico de que padecen los enfermos. Lo somático se mezcla maravillosamente con lo psíquico. En todos los casos de parapatía el psiquatra debe desenmascarar al “criminal secreto”, pues toda angustia estriba en la angustia de los malos instintos del propio “yo”, y luego de la angustia al castigo, como acabo de explicarlo en el capítulo que antecede. Mas hay también cierta ansiedad que no es de origen parapático. Es la consecuencia de un instinto vital anormalmente desarrollado, o el producto de una educación deficiente. Sin embargo, este “recelo”, como se debería llamar, parece estar siempre motivado psíquicamente. La ansiedad patológica es precisamente un penoso estado afectivo de expectativa que sólo se refiere a un determinado objeto situado en el primer plano del interés. El estado emotivo y la causa ofrecen siempre cierta discordancia y esto es lo que permite diagnosticar una parapatía. (…) Las pequeñas fobias de la vida cotidiana, a las que no prestamos ninguna atención, hacen posible a menudo el diagnóstico de una parapatía de angustia, de una fobia o de una parapatía de obsesión. Una dama no puede dormir hasta no haber cerrado todas las puertas. Esto es, por cierto, un acto de angustia bastante difundido. Pero aquí también se descubre el carácter parapático por ciertos actos de obsesión. Algunas veces, o, en casos benignos, una sola vez, salta de la cama y tienta la puerta y la cerradura. (¡La duda es un síntoma característico de la parapatía de obsesión!) También la angustia debe explicarse simbólicamente. El que quisiera conquistar esta mujer encontraría la puerta abierta. Por supuesto que son precisamente las mujeres hipermorales, las “decentes”, cuya falta de satisfacción se expresa de esta manera. Una de mis enfermas me dijo que durante un período en que tenía relaciones con un amigo de su marido, nunca pudo llegar a un goce sexual, aunque el hombre era muy potente. Siempre la dominaba esta representación: “Las puertas no están cerradas. Mi marido me sorprenderá.” Aunque había controlado las cerraduras varias veces, le era imposible deshacerse de esta representación de angustia. Por consecuencia renunció a sus relaciones y, contrariamente a su costumbre anterior, dormía siempre con las puertas abiertas. También en los hombres puede manifestarse una parapatía de angustia en los pequeños estorbos funcionales del día, con una pequeña dosis de parapatía de obsesión y de histeria, que, al parecer, no falta nunca en los enfermos. Citaré solamente unos pocos ejemplos: La angustia y la duda de no haber cerrado bien la puerta, la duda angustiosa de haber olvidado las llaves, de VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2012, Vol. XXIII: 468 – 480 Stekel, W. 479 tener un desarreglo en la vestimenta (bragueta abierta), de haber franqueado mal una carta. El médico puede temer haber escrito mal una receta, haber expresado la dosis de morfina en decigramos en lugar de centigramos. Estos médicos acuden, muy excitados, a la farmacia y se hacen mostrar la receta. Ciertos juristas creen haber quebrantado las formas en una demanda, haber citado y aplicado mal ciertos artículos. En fin, todo parapático angustioso transfiere su angustia a su profesión. La desproporción entre el objeto de la angustia y la sensación de displacer nos conduce al diagnóstico. Si a esto vienen a agregarse todavía otros signos de la parapatía de angustia, irritabilidad anormal, palpitaciones, asma, vértigos, congestiones, parestesias, entumecimiento de un brazo o de un dedo, jaqueca, diarrea, vómitos, insomnio, no puede haber ninguna duda con respecto al diagnóstico. El conocimiento del conflicto psíquico nos dará una línea de conducta para el diagnóstico. Citaré un solo ejemplo. Un paciente se queja de un determinado sentimiento de temor. Ha emprendido un nuevo negocio con el cual no está contento. Tiene miedo de arruinarse. Sería un temor lógicamente fundado, referido a un objeto. Pero pronto comprobamos que este temor no está lógicamente fundado. Este hombre goza de cierta posición, y el negocio marcha relativamente bien; no puede temerse la ruina. No es nada más que una angustia secreta, transferida sobre un determinado objeto. Es solamente una “falsa asociación”. Sufre de una idea obsesiva: tengo que traspasar mi antiguo negocio y montar uno nuevo. ¿Qué es lo que se esconde detrás de esta idea que le persigue, que le impide dormir, que despierta en él toda clase de temores? Naturalmente un deseo desplazado. Este enigma no se resuelve sino con la clave de Freud, o sea con el simbolismo sexual. En el idioma vulgar “negocio” (Geschäft) es un término que se emplea también para designar la vagina. Ahora podemos resolver psicológicamente este caso. No está satisfecho con su mujer y quisiera tomar otra. La desproporción entre la importancia del estado afectivo y el objeto del temor nos conduce, en este caso, al conflicto psíquico. (…) Algunos se sorprenden de que en esta obra no se hable de neurastenia. Sólo puedo repetir: no conozco la neurastenia. No puedo más que confirmar las experiencias de Alfred Strasser, a saber, que la neurastenia es una enfermedad muy rara. Strasser, que ejerce en un gran establecimiento hidroterápico, dice que en todo el año no ve más que algún caso aislado de verdadera neurastenia. Esto no nos sorprende, porque hemos aprendido que sólo existen parapatías de angustia, fobias, y parapatías de obsesión. Por eso no existe tampoco la “angustia neurasténica” tan comentada en los antiguos tratados. He luchado durante muchos años con Freud, respecto a la neurastenia. Parece que él mismo ya no cree en ella, y explica su conservadorismo de un modo extra- ño. Le he rogado, igual que a nuestros colegas, que me someta un caso auténtico de neurastenia. Me comprometí a demostrar la presencia de un conflicto psíquico en este caso de presunta neurosis actual. Freud creyó entonces que su documentación se había transformado. Ya no consideraba benignos estos casos. Sencillamente no quiere admitir que ahora lo ve con otros ojos. Lo mismo reza para la histeria. La histeria concebida como enfermedad sui generis ha sido abandonada desde hace mucho (Steyerthal y otros). Cuanto más analizo, más compruebo que no existe ninguna diferencia de principio entre las distintas parapatías. La parapatía tiene varios medios de expresarse. Puede manifestarse en forma de parapatía de angustia, de somatización (conversión) o de síntomas de obsesión. Pero no es factible fundar estas diferencias sobre una repartición de la libido como Freud lo hizo. La cuestión de la forma específica de expresión de la parapatía depende de muy otros factores que de la repartición de la libido. (Ambiente, educación, religión, disposiciones somáticas, predisposiciones, etcétera.) La teoría de la libido de Freud no es más que una ingeniosa especulación, un juego de palabras. Según él, la libido es ya de por sí la expresión de un instinto, y la escuela de Freud siempre la toma por el instinto mismo, lo que provoca una inextricable confusión. Para esta escuela, la histeria es, pues, una “neurosis de transmisión”, es decir que la libido se transmite objetivamente. Esta hipótesis se muestra errónea en la práctica analítica. Por eso, en esta obra y en las siguientes, se encontrará rara vez el término de “histeria”. Hablamos de una parapatía con sus distintas posibilidades de expresión. En la parapatía de conversión, los estados de angustia pueden alcanzar un alto grado e ir acompañados de alucinaciones. En las fobias, los accesos propiamente dichos son más bien raros. El fóbico teme los accesos de angustia, y la fobia es una medida de precaución (de auto-protección) contra estos accesos. La agorafobia, por ejemplo, protege al que sufre de ella contra el acceso de angustia que tendría que temerse al atravesar el amplio espacio de una plaza. Por lo demás, los ataques de angustia parapática son extremadamente dramáticos y muestran con frecuencia, como lo hemos dicho, una característica desproporción entre la representación angustiosa y los movimientos de expresión. Así, una parapática puede ser presa de un terrible acceso de angustia, al ver un ratón, y por otra parte narrar con una emoción relativamente mínima la historia de una agresión en el trascurso de la cual estaba en peligro de ser asesinada o violada. (…) No puedo dar por terminado este capítulo sin antes llamar la atención sobre una forma notable de los accesos de angustia, que no es rara según mis últimas observaciones. Mujeres sensibles son atacadas súbitamente por un acceso de angustia. A veces este acceso va acompañado de una sensación de síncope, como si el suelo se hundiera debajo de sus pies, como si se abriese un VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2012, Vol. XXIII: 468 – 480 Estados nerviosos de angustia y su tratamiento 480 precipicio de profundidad inmensa, como si alguien les clavara un cuchillo en el corazón. Se examina, se analiza, pero no se encuentra ningún conflicto psíquico susceptible de explicar este estado. El azar nos ayuda a comprenderlo. El marido viene al consultorio y nos pregunta, vacilante, si creemos en la telepatía. Precisamente a la hora en que su mujer sufrió el ataque, él la había engañado. Su mujer debía haber presentido el hecho de una manera que le parece enigmática. Durante mucho tiempo creía en una coincidencia, pero la frecuencia con que se me han presentado tales casos, la misteriosa concordancia del tiempo y también la singularidad de los síntomas, que no puedo exponer aquí, me han persuadido finalmente de que no existe tal relación. He investigado casos enigmáticos de esta índole, y mi hipótesis fue confirmada. También pude observar fenómenos similares en hombres sensibles, sobre todo cuando estaban enamorados. Frisamos aquí el mundo del misterio. Pero yo creo que la acción de las fuerzas psíquicas ya es un misterio de por sí, un misterio, es cierto, que durante muchos años nos hemos obstinado en no reconocer y que aun hoy concebimos a duras penas y que no sabemos explicar claramente. El materialismo científico ha dejado profundos rastros en nosotros. Sólo una nueva generación podrá medir los límites de las fuerzas psíquicas ■